疑难病例讨论
                     ——严重膝外翻的治疗

北京协和医院骨科 林进

    近日北京协和医院收治一例严重膝外翻病例，请广大医生朋友参与我们的病例讨论，讨论该患者的诊断及下一步治疗方案。我们将实时更新治疗结果。请已跟贴的方式参与我们的病例讨论。

病史
    患者48年前患者被砸伤左足内侧，此后逐渐形成左足底难以愈合的溃疡，伴感觉障碍。患者因溃疡疼痛，为了避免走路时对溃疡的压迫，左足喜欢保持外翻的位置。
    27年前患者逐渐出现左足马蹄外翻畸形（图2），左小腿外侧痛觉减退，曾行肌电图检查，提示感觉减退为周围神经病变导致，由于足底的神经营养障碍，导致足底溃疡难以愈合，曾建议患者行左小腿截肢术，患者拒绝。
6年前，由于患者足底溃疡的原因（图1），为了避免溃疡与足的接触，减轻溃疡疼痛，患者除了左足形成外翻畸形外，左膝也逐渐形成外翻（图3、4），由于踝及膝失去正常的关节位置，导致关节之间磨损增加，开始逐步出现左膝关节疼痛，就诊于北京协和医院骨科，当时左膝外翻约15度，考虑到左足溃疡合并感染，若行膝关节置换，术后感染几率高，因此不能行膝关节置换术，由于患者同时存在骶尾部溃疡，建议患者行截肢术，患者拒绝。

图1：足底溃疡

 
图2：左踝外翻畸形

 
图片3：左膝严重外翻畸形

 
图4：左踝马蹄外翻畸形

    此后患者开始拄拐行走，左膝关节疼痛逐步加重，其后患者长期于北京协和医院骨科林进教授门诊随诊。2个月前患者左足溃疡明显好转，再次于我院门诊就诊，为进一步治疗收入病房。

查体
    左侧跛行步态（视频）。左膝外翻畸形约40度，被动外翻可加大到55度。左膝关节周围压痛，符合骨关节炎表现。左膝侧方应力试验（+）考虑存在膝关节不稳。左膝关节活动度0°-130°。左踝关节呈外翻畸形，踝关节活动受限。左足各趾畸形。左足底内侧溃疡形成，无明显渗出、溢脓等。双侧胫骨、股骨绝对长度大致相同。入院步态提示：明显跛行及左膝外翻。

辅助检查
    入院时行X线检查提示：左膝严重外翻畸形，左膝关节间隙狭窄，股骨外侧髁、胫骨外侧平台均塌陷，失去正常结构（图5、6）。

 
图5：左膝30度外翻。
 
图6：左膝关节间隙狭窄，股骨外侧髁、胫骨外侧平台均塌陷，失去正常结构

    患者诊断考虑：左膝骨关节炎、左膝外翻畸形、左膝关节不稳；左踝骨关节炎、左踝外翻畸形、左足慢性溃疡

（林进教授提供，冯宾编辑）