接受骨科大手术治疗的患者常常合并心脏、脑、肺、肾等重要脏器的病变。如何使患者顺利安全的接受手术是临床实际工作中的一个难题。当面对这样的患者，也许有人会认为应该放弃手术或不建议手术。这样的选择对医生来说是安全的，但对患者来说，意味着将失去接受治疗的机会。笔者在多年的临床实践中，常常碰到这样的患者，其中绝大多数患者经过我们认真仔细的围手术期处理和合理的手术计划，使得他们不仅顺利接受手术，而且顺利康复。下面就我们最近收治的一例肾功能不全的患者，谈一下处理要点。

    这是一名55岁女性患者，双侧髋关节疼痛，活动困难已有10余年，需长期服用止痛药物治疗。患者来我院就诊时已不能独立行走，需借助双拐走路，而且仅能行走50余米。查体时，患者双侧髋关节仅有不到30度的屈曲，屈曲髋关节时，患者感疼痛难忍，以左侧明显。X线检查提示：患者双侧髋臼发育不良，髋关节间隙几乎消失，关节面硬化，大量的骨赘增生（图1）。通过进一步检查，我们发现患者血肌酐水平156umol/L，高于正常值1倍以上。为了进一步明确肾脏功能，行双肾血流图检查发现，患者双侧肾小球滤过率（GFR）由正常的90L/min，降为29L/min。患者诊断考虑双侧髋关节发育不良，继发髋关节骨关节炎，慢性肾功能不全。

图1：55岁女性。术前X线检查提示双侧髋臼发育不良，关节间隙狭窄，节增生。

    对于这样的一个患者，髋关节置换手术无疑是最佳选择。但从安全考虑，这时髋关节置换能不能做，是一期做还是分期做，这是一个非常实际的问题，当然也可以不做或先治疗肾功能不全后再手术。但我们考虑到患者慢性肾功能不全短期内无法改善，而且患者髋关节症状已很严重，生活非常困难。经过仔细分析，我们认为，若行一期双侧髋关节手术，可能导致更大的创伤、更长的手术时间、更多出血，同时麻醉等因素的影响均可能加重肾功损害，甚至导致肾功能衰竭。
    最终我们采用了分期手术，先行症状重侧的单侧髋关节置换手术（图2），麻醉方式采用麻醉用药相对少，对肾功能影响小的半身麻醉。假体选择陶瓷对聚乙烯的髋关节假体。术中严格控制血压，保证输液量，保证足够的肾灌注血流。同时根据肾功不全指标调整患者使用药物的剂量。术后避免使用对肾脏有损害的药物，保证术后输液量维持肾脏有足够的液体灌注，严格监测每小时患者尿量。即使是这样，患者术后血肌酐一度最高升高到210umol/L，曾一度出现24小时尿量仅300ml的情况。后经严格维持血压、增加补液量维持灌注、加快补液速度、输血治疗术后贫血，并利用速尿帮助肾脏排泄等治疗。到术后第五天，一过性肾功能损害得到逆转，血肌酐恢复到术前水平。

图2：左侧全髋关节置换术后正侧位。假体为陶瓷对聚乙烯的全髋关节假体。

 
    综合上述治疗过程，我们认为，合并肾功不全患者是可以接受髋关节置换手术的。单侧手术较双侧手术更利于保护肾功能。围手术起避免使用可能导致肾脏损害的药物，同时根据肾脏功能调整使用药物的剂量。围手术期应维持血压在正常范围，维持肾脏的血液灌流。这些对于保护肾功功能是至关重要的。关于假体的选择，也要注意，这类患者尽量不使用金属对金属的假体。