早期股骨头坏死“保头”治疗方法的评析

北京协和医院骨科 翁习生

    50岁的郭女士,因为确诊为硬皮病和急进性肾小球肾炎长期使用大剂量激素治疗,5年以后左髋关节出现了疼痛,经过X片和CT的检查确诊为左侧股骨头坏死,此时股骨头虽然已有囊性变和硬化,但是股骨头外形尚可,先后到多家医院就诊，都倾向于采取保留股骨头的治疗方法,然而在具体的治疗方案上却大相径庭,不同的医院给出了不同的建议：物理治疗、中医中药、介入灌注、干细胞移植、髓芯减压、灯泡技术、病灶清除打压植骨、异体或自体腓骨支撑技术、吻合血管的游离腓骨移植技术、改良带旋髂深血管骨瓣植入技术、微创钽棒支撑等10余种技术，面对这么多各自有理的治疗方案郭女士却犯了难。大家都知道股骨头坏死是一“难治性疾病”，其实这种认识并不全面。一般股骨头坏死分早期和晚期，晚期股骨头坏死股骨头塌陷、变形、关节间隙变窄或消失，这时最好的治疗方法是人工髋关节置换，具体做法和介绍将另外撰文描述。对于早期股骨头坏死，也就是股骨头还未变形，如果及时采用恰当的方法，多数可获得良好的疗效。早期治疗的核心就是保留股骨头——“保头”。郭女士的这一问题很有普遍性，要回答这个问题，下面我就各种方法治疗的原理和具体操作过程向大家作一介绍。相信您看了以后，会对您选择治疗方法有所帮助。

“保头”治疗

一、保守治疗 
    主要有物理治疗和中医中药，属于非手术治疗的代表，物理治疗主要是通过高频振荡波、电磁场理疗（脉冲电磁场）以及高压氧治疗，而中医中药更是种类繁多，各种体外贴敷的膏药，口服活血化瘀的汤药，以及做好的成药应有尽有，再辅以按摩、理疗、中药熏蒸等辅助治疗等，目前这两种方法的治疗效果还不确定，没有明确的数据支持。

二、手术治疗
    1、介入治疗——介入灌注（股骨头血管再通、药物灌注、干细胞移植疗法）

    主要是通过血管穿刺的技术，将扩血管溶栓的药物超选择注射到股骨头血供血管，以达到将堵塞的血管再通的目的。

    也有的医院将人的骨髓干细胞抽取提纯培养增殖后通过该途径注入人体，从而使得股骨头坏死区的干细胞增多，增加其向成骨细胞分化的能力，增加股骨头自身修复重建的机会，以达到自我修复愈合的目的。
    目前这几种治疗方式已经应用于临床，也有研究报道其疗效较佳，但是根据心脏血管和脑血管栓塞的治疗经验，在栓塞后6～12小时进行溶栓才有疗效。而股骨头坏死一旦确立诊断血管栓塞一般均在3月以上甚至更长，要将血管的栓塞溶掉可能性较小。血管内插管不可避免损害血管内皮，会使未损害的血管损伤加重缺血，其治疗的时间窗和溶栓血管再通治疗的风险还不确定。

    2、以股骨头髓芯减压为基础的多种方法的结合
    ⑴ 单纯髓芯减压

      通过环钻等特殊的工具，将股骨头坏死区域的硬化带及坏死囊性变组织刮除，降低股骨头坏死区内的压力，使得血供重新恢复，骨质修复重建，从而达到治疗股骨头坏死的目的。

   ⑵ 灯泡技术

     灯泡技术是在上述单通道减压的基础上扩大减压范围，从而使病变的治疗更加彻底。
  
    目前国内外治疗早期股骨头坏死的基本原则，其他的手术方式基本是在他们的基础上演变而来的，效果较为确切，但是不足之处是由于减压以后的骨质减少，使得股骨头承重的能力下降，术后需要长期扶拐，以及容易导致股骨头因轻微外力而骨折塌陷，从而影响治疗效果。

    ⑶ 病灶清除打压植骨自体/异体

    鉴于上述单纯减压方式的不足，人们将其改良，一种是取自体骨进行植入，包括髂骨、腓骨等，还有的是将异体骨打压植入，右图是减压后打压植骨后的表现，隐约可见减压通道及其中增高的密度影，为植入的骨组织。
相对来说这两种方法都有优缺点，自体骨因为是自身的组织容易诱导骨生长，恢复快，但是自体骨取骨本身就有是一次创伤，而且有些患者术后残留疼痛好久难以愈合；而异体骨虽然避免了上面的麻烦，但是由于是冻干骨，并不新鲜，骨长入速度慢。人们还担心上述的这两种方法都是无血供的骨，怕骨组织生长困难，于是就发明了带血管的腓骨移植移植技术。

    ⑷  吻合血管游离腓骨移植技术

         
术前设计腓骨取骨                     取下的带血管的腓骨
         

术中吻合腓骨血管                              手术示意图

     相对于前面的减压植骨来说，这种手术方式的想法更好，而且比起打压植骨来说，这种腓骨的结构性植骨更为有利，但是其有效率和由此带来的创伤也是不容忽视的，术后患者残留患肢疼痛，关节不稳等也影响了其的广泛开展。

    ⑸  微创钽棒支撑技术
 

    这种手术方式是上面腓骨移植的替代，既实现了股骨头内减压和结构性骨支撑，又避免了自体取材带来的伤害，但是相对来说，钽金属棒价格昂贵，且其有效率与髓芯减压打压植骨的效果相差并不十分明显。

    ⑹ 旋转截骨术
 

     是在股骨颈的部位将股骨头截下来，然后旋转一定的角度，将股骨头坏死的区域从承重区转移到非承重区，这样就可以避免其进一步的坏死塌陷，由于手术创伤大，手术效果有限，目前国内开展的已经很少了。

协和医院的治疗办法：

股骨头髓芯减压+自体+异体骨植入术

图中为减压后取出的骨柱

    这种方法是在股骨头髓芯减压的基础上，将坏死的骨组织去除后，将正常骨组织连同异体骨一起植入减压后的隧道内。利用尚未坏死的自体骨的良好组织相容特性及骨长入特点，再加上异体骨的打压植骨，从而实现减压+骨支撑的目的，术后即可就可以下地，这种方式从2007年开展至今已经成功治愈了近百例早期股骨头坏死的患者，有效率达90%。
    通过上面多种方法的介绍，早期股骨头坏死的“保头”治疗应尽量选择创伤小（微创）、手术相对简单、经济，对局部和全身影响小的方法。这样即使手术实效，也不致于造成髋关节周围很大的损伤和并发症，为将来做全髋关节置换术保留良好的局部条件。